WYCIĄG Z REGULAMINU ORGANIZACYJNEGO  MEDPOLONI

Wyciąg_z_regulaminu_organizacyjnego.pdf

 

A – ZGODA NA ZABIEG OPERCYJNY (dla wszystkich operacji oprócz wymienionych w punkcie B)

ZGODA_NA_ZABIEG_OPERACYJNY.pdf

B – ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY (dla operacji z zakresu: chirurgii ogólnej, laryngologii, ginekologii, ortopedii)                  

 

CHIRURGIA OGÓLNA

  1.  Plastyczne_zaopatrzenie_przepukliny_brzusznej_z_uzyciem_siatki.pdf
  2.  Wewnatrznaczyniowe_zamknicie__zyly_odopiszczelowej_falami_radiowymi_RF.pdf
  3.  Operacja_zylakow_koczyn_dolnych.pdf
  4.  Plastyczne_zaopatrzenie_przepukliny_pachwinowej.pdf
  5.  Wyciecie_pecherzyka__zolciowego_cholecytektomia.pdf

 

LARYNGOLOGIA

  1.  Usunicie_migdalkow_pod_niebiennych_tonsillectomia.pdf
  2.  Plastyka_gardla_i_podniebienia_w_przypadkach_bezdechu_i_chrapania_UPPP.pdf
  3.  Plastyka_podniebienia_w_przypadkach_bezdechu_i_chrapania_UPP_lub_plastyka_leserowa_LAUP.pdf
  4.  Usunicie_III_migdaka_adenotomia.pdf
  5.  Zmniejszenie_malzowin__nosowych_konchoplastyka.pdf
  6.  Operacja_przegrody_nosa_septoplastyka.pdf
  7.  Operacja_zatoki_szczekowej_z_dojscia_podwargowego.pdf
  8.  Repozycja_kosci_nosa.pdf
  9.  Usuniecie_polipa_nosa.pdf
  10.  Operacja_slinianki_podzuchwowej.pdf
  11.  Zgoda_na_zabieg_PILLAR.pdf
  12.  Zgoda_na_drenaz_wentylacyjny.pdf

 

GINEKOLOGIA

  1.  Formularz_swiadomej_zgody_na_leczenie_operacyjne_zaburzen_statyki_narzadow__rodnych_droga_pochwowa.pdf
  2.  Formularz_swiadomej_zgody_na_przeprowadzenie_drobnego_zabiegu_droga_pochwowa.pdf
  3.  Formularz_swiadomej_zgody_na_zabieg_wylyzeczkowania_jamy_macicy_lub_elektrokonizacji.pdf
  4.  Formularz_swiadomej_zgody_na_endoskopowe_leczenie_ginekologiczne.pdf
  5.  Formularz_swiadomej_zgody_na_leczenie_operacyjne_misniakow_macicy_droga_laparotomii.pdf
  6.  Formularz_wiadomej_zgody_na_leczenie_operacyjne_wysikowego_nietrzymania_moczu.pdf
  7.  Formularz_zgody_na_zabieg_operacyjny__laparotomia.pdf

 

ORTOPEDIA

  1.  Artroskopia_stawu_kolanowego.pdf
  2.  Endoproteza_stawu_kolanowego.pdf
  3.  Endoprotezoplastyka_stawu_biodrowego.pdf

 

C – ZGODA NA ZABIEG AMBULATORYJNY:

  1. GASTROSKOPIA:  Formularz_zgodyGASTROSKOPIA.pdf
  2. KOLONOSKOPIA:  Formularz_zgodyKOLONOSKOPIA.pdf
  3. Przygotowanie do badań endoskopowych Formularz

 

D – UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU/WYSŁANIA WYNIKÓW BADAŃ:

 Wniosek_o_wydanie_dokumentacji_medycznej.pdf

Upoważnienie do odbioru/wysłania wyników badań.pdf

 

E - WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
 Wniosek_o_wydanie_dokumentacji_medycznej.pdf

 

F  - OŚWIADCZENIE/UPOWAZNIENIE PACJENTA (PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO)

Oswiadczenie/upowaznienie_pacjenta_(przedstawiciela_ustawowego).pdf

 

G - PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA NFZ STAROŁĘCKA 42

Oswiadczenie_o_przyslugujacym_swiadczeniobiorcy_prawie_do_swiadczen_opieki_zdrowotnej.pdf

Deklaracja_wyboru_swiadczeniodawcy_z_zakresu_podstawowej_opieki_zdrowotnej_oraz_lekarza.pdf

Deklaracja_wyboru_swiadczeniodawcy_z_zakresu_podstawowej_opieki_zdrowotnej_oraz_pielegniarki.pdf